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Registro de paciente nuevo


Persona responsible (si no es el paciente)


Información de seguro


Información de seguro securndario


Historia de salúd


¿Es alérgico a cualquiera de los siguientes?


¿Tiene o ha tenido cualquiera de los siguientes?


Terminos y condiciones
Yo entiendo que la información que he dado hoy es es correcto según mi conocimiento y que proveer información incorrecta puede ser peligroso a la salud mía (o la del paciente). También entiendo que esta información se llevará a cabo el la más estricta confianza y es mi responsabilidad informar la oficina de cualquier cambio a mi status médico. Yo autorizo el lanzamiento de cualquier información que pretenda a mi tratamiento médico necesario al proceso de reclamaciones de seguro. Yo autorizo la aplicación para los beneficios de mi parte para los servicios cubiertos y pagos a la oficina de beneficios. Yo entiendo que yo soy responsable por cualquier cantidad no cubierto por mi seguro. Yo entiendo que donde apropiado, informes del departamento de créditos puede ser obtenidos.                    


Lanzamiento de autorización


HIPAA and Privacy Practices Consent
Yo doy, a esta práctica/clínica mi consentimiento para usar o revelar mi información de salud protegida para llevar a cabo mi tratamiento, para obtener información de factura de las compañías de seguro y para operaciones de cuidado médico como revisiones de calidad. Yo doy a esta práctica consentimiento, cuando necesario, dejar mensajes con los miembros de mi hogar y contestadoras automáticas. Estoy informado que puedo revisar las “Prácticas de privacidad” de esta práctica (para una descripción más completa de los usos y revelaciones) antes de firmar este consentimiento. Yo entiendo que esta práctica tiene el derecho de cambiar sus Prácticas de privacidad, y que yo puedo obtener cualquier revisiones en la práctica. Yo entiendo que yo tengo el derecho de peticionar una restricción de cómo mi información de salud protegida es usada. Sin embargo, yo también entiendo que la práctica no es requerida en aceptar mi petición. Si la práctica acepta la petición de mi restricción, tienen que seguir la(s) restricción(es). Yo entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento en escribir una petición, en excepto de información ya usada o revelada.                    


Firma